Formulario de Inscripción - CICAT SALUD
CURSO:
Cuidado Integral y Atención Precoz en el Crecimiento y Desarrollo del Niño
Fecha Programada: 27, 28 y 29 de Enero del 2012
Nombres Completos:
Apellidos Completos:
Profesión:
Médico
Enfermera (o)
Estudiante
Colegiatura:
Correo Electrónico:
Dirección:
(indique donde le llegarán los materiales CICAT SALUD)
Distrito:
(Seleccione Uno)
Ancon
Ate
Barranco
Bellavista
Breña
Carabayllo
Carmen de la Legua
Cercado Callao
Cercado de Lima
Chaclacayo
Chorrillos
Cieneguilla
Comas
El Agustino
Independencia
Jesus Maria
La Molina
La Perla
La Punta
La Victoria
Lince
Los Olivos
Lurigancho
Lurin
Magdalena del Mar
Miraflores
Pachacamac
Pucusana
Pueblo Libre
Puente Piedra
Punta Hermosa
Punta Negra
Rimac
San Bartolo
San Borja
San Isidro
San Juan de Lurigancho
San Juan de Miraflores
San Luis
San Martin de Porres
San Miguel
Santa Anita
Santa Maria
Santiago de Surco
Surquillo
Ventanilla
Villa El Salvador
Villa Maria del Triunfo
Otro Distrito
Departamento:
(Seleccione Uno)
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Ica
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
Dirección (Domicilio):
Referencia de su Dirección:
Teléfono Domicilio:
Teléfono Celular:
Centro de Trabajo:
Teléfono del Centro de Trabajo:
Anexo:
CICAT SALUD - Depósitos Bancarios
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CICAT-SALUD autorizadas:
Nº 191-19462064-0-49
Nº 0011-0115-33-0200118435
Nº 04-091-160094
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